5/9/2008 4:28:25 PM | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| FAILURE TO REMIT THIS FORM ON OR BEFORE | IF YOU HAVE ANSWERED TRUE TO ALL THE | __________________________ | ||
| YOUR APPEARANCE DATE WILL RESULT IN | YOU ARE ELIGIBLE FOR THE COURSE AND | NAME | ||
| INELIGIBILITY FOR THE COURSE! | ARE RESPONSIBLE FOR COMPLETING THE | |||
| COURSE, REMITTING THE SIGNED COURT COPY | __________________________ | |||
| PLEASE INDICATE TRUE OR FALSE NEXT TO | OF CERTIFICATE OF COMPLETION, AND SEEING | MAILING ADDRESS | ||
| THE STATEMENT LISTED BELOW. IF ANY ARE | TO IT THAT THE COURT RECEIVES A CERTIFIED | |||
| FALSE YOU ARE NOT ELIGIBLE FOR THE DRIVING | COPY OF YOUR DRIVING RECORD WITH IN SAID | __________________________ | ||
| SAFETY COURSE AND MUST REFER TO THE | 90 DAY PERIOD. YOU WILL NOT BE NOTIFIED BY | CITY, STATE, ZIP | ||
| FORM ON REVERSE. | THE COUR IF YOU ARE ELIGIBLE. | |||
| __ I hereby plea no contest | __________________________ | |||
| __ I have a valid Texas drivers license. | When requesting the driving safety course, make sure | TELEPHONE # | ||
| __ I have not taken the drivers safety course in | you have included the following items: | |||
| lieu of paying a fine during the past 12 months. | 1. The completed, notarized, request form for the driving | __________________________ | ||
| __ I am not in the process of taking the driving | safety course. | DRIVER LICENSE # | ||
| safety course to dismiss another offense. | 2. A cashiers check, money order, or personal check in | |||
| __ I am not charged with going 25 miles or more | the amount of $108.00. | __________________________ | ||
| over the speed limit, passing school bus, | 3. A copy of your financial responsibility (insurance) | DATE OF BIRTH | ||
| emergency vehicle, and do not hold a | 4. A self addressed stamped business sized envelope. | |||
| commercial drivers license. | __________________________ | |||
| __ I understand that I am responsible for | Send all correspondence to the Court by Certified Mail. | CITATION # | ||
| completing a STATE APPROVED driving safety | ||||
| course and remitting the proper forms to the court | Make checks payable to: Hubbard Municipal Court | __________________________ | ||
| before the expiration of the 90 day time period in | SIGNATURE DATE | |||
| which I am granted to complete all requirements. | Phone Calls do not constitute an appearance. | |||
| __ I understand that this form must be notarized if | Fill out all blanks on this form. | Sworn and subscribed before me this the _______day | ||
| mailing to the court. | of ___________________________, 200__ | |||
| __ I have enclosed payment of court cost and fee in the | Thank you | |||
| amount of $108.00. | Debbie Walter | _______________________________________________ | ||
| Court Clerk | NOTARY PUBLIC |